МИНЗДРАВ ПОСЛЕДНИЙ РАЗ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ…
О ПОЛЬЗЕ, ВРЕДЕ И ПОСЛЕДСТВИЯХ
— Еда, Иван Арнольдович, штука хитрая. Есть нужно уметь, а представьте себе — большинство людей вовсе есть не умеют. Нужно не только знать, что съесть, но и когда, и как. (Филипп Филиппович многозначительно потряс ложкой). И что при этом говорить. Да-с. Если вы заботитесь о своём пищеварении, мой добрый совет — не говорите за обедом о большевизме и о медицине. И — боже вас сохрани — не читайте до обеда советских газет.
— Гм… Да ведь других нет.
— Вот никаких и не читайте. Вы знаете, я произвел тридцать наблюдений у себя в клинике. И что же вы думаете? Пациенты, не читающие газет, чувствуют себя превосходно. Те же, которых я специально заставлял читать «Правду», — теряли в весе.
— Гм… — с интересом отозвался тяпнутый, розовея от супа и вина.
— Мало этого. Пониженные коленные рефлексы, скверный аппетит, угнетённое состояние духа.
— Вот чёрт…
— Да-с. Впрочем, что же это я? Сам же заговорил о медицине.
Михаил Булгаков, «Собачье сердце»

Как водится, предварю текст оговоркой. Всё нижеследующее — лишь вольные рассуждения на тему вреда и пользы табакокурения. Ни малейшей претензии на научность в этих рассуждениях нет, и не планировалось. Ежели обнаружатся какие термины, или наукообразные обороты — считайте это фигурой речи, или, допустим, стилизацией. Наивно полагать, что извечный спор вокруг табака можно решить одной-единственной статьёй. Вот и не станем.

Рассуждение первое, личное
Теперь столько пишут о вреде курения, что я твёрдо решил бросить читать.
Джозеф Каттен

Это изречение приписывают также Уинстону Черчиллю. Всяко может быть, стиль вполне его. Черчилль всей своей биографией смеялся над пропагандой здорового образа жизни. Всегда отягощённый как минимум пудом уютного жирка, британский художник, политик и нобелевский лауреат регулярно подчёркивал, что самое серьёзное физическое упражнение в его жизни после сорокалетия — ежедневный многократный подъём бутылки до уровня бокала. А когда его спрашивали о секрете его долголетия, неизменно откликался: «Только ограничение во всём: не более бутылки коньяка и дюжины сигар ежедневно!». Надо сказать, диета работала — 91 год прожил сэр Уинстон, и до самой смерти не утратил ясный ум.
Курильщик с 20-летним стажем, я, разумеется, заинтересован в том, чтобы моё право расходовать мою жизнь не облагалось никакими ограничениями. Разумеется, есть правила приличия, но речь не о них — хотя бы затем, что соблюдение этих правил не превращают в гнетущую повинность. Точнее — до поры не превращали. Сейчас ситуация стремительно меняется.
Пропаганда здорового образа жизни испуганно стушевалась на фоне крестового похода против курильщиков со стороны законодателей. Есть даже такая формула — «жёсткая европейская модель». Если попросту — курить нельзя нигде, кроме собственного дома. Да и то не факт: попробуйте расположиться с трубкой на балконе, и добрый сосед непременно настучит в полицию, что вы отравляете его некурящее существование, даже если дым достигает его окна только в его же воспалённом воображении. Запрещено курение в ресторанах и кафе, почти повсеместно. Наивысшего градуса маразм достиг в Амстердаме: там запретили курить табачные изделия в кафе-шопах. Да-да, в тех самых, знаменитых местах легального потребления марихуаны. При этом, разумеется, курение марихуаны никто не ограничивал. Недавно мой коллега наблюдал картину маслом: в обычном амстердамском ресторане клиент открыто потреблял кокаин, а его предупредили, чтобы не курил — нельзя, дескать!
Бред? Кто бы спорил. Точнее, спорщиков находится выше крыши: только задень кого-нибудь из активистов антитабачного лобби — и многочасовая обвинительная лекция обеспечена. С отсылками к результатам медицинских исследований, неумолимо свидетельствующих о чудовищном вреде и колоссальной опасности курения. Для человечества в целом и для тебя, как отдельного представителя — в частности. Да, кстати, а что же наша добрая медицина?
Чуть ниже будет и о ней. Пока же припомним, на ком обычно склонны к воспламенению головные уборы. И кто склонен в споре использовать голосовые данные в сочетании с инвективными оборотами. И что шквальный беспорядочный огонь, как правило — признак зарождающейся паники или хотя бы неуверенности в собственных силах. Очевидные вещи в доказательстве не нуждаются. В споре громче других кричит, как правило, тот, чья позиция наиболее шаткая. А точная экономная стрельба гораздо эффективнее, чем массированная и малоприцельная. Вот теперь — самое время обратиться к медицинским исследованиям.

Рассуждение второе, околонаучное
Теперь уже с полной достоверностью доказано, что курение — одна из главных причин статистики.
Fletcher Knebel

Надо сказать, исследований этих много. Даже, пожалуй, избыточно много. Для создания законодательных ограничений хватило бы и десятой части. Если однозначный вред курения доказан — зачем его доказывать снова и снова? Для чего эти регулярные доказательства очевидного и стрельба по площадям? Причины могут быть разные.
Например, финансовые. Даже, пожалуй, можно сказать, что деньги тут — главная причина. Поскольку исследования эти по умолчанию лежат в области, именуемой health damage (угроза здоровью), на их проведение можно получить грант. И не просто можно — свидетельствую как фандрайзер с немалым опытом, — именно на такие исследования гранты буквально раздаются, как халявные фуршеты на презентациях. Это называется «приоритетное направление». На чистую науку денег дают считанные по пальцам фонды, а вот на такое прикладное направление… В среде фандрайзеров (fund-raiser — так на Западе называют профессиональных искателей грантов, в России эта профессия как-то не прижилась толком, хотя и создана Профессиональная гильдия фандрайзеров) подобные области считаются чуть не манной небесной. Фондов, дающих средства на health damage, едва не больше, чем потенциальных получателей, а требования к форме заявки и отчётности — просто-таки символические. Кто хоть раз писал отчёт по гранту РФФИ (Российского фонда фундаментальных исследований), прекрасно поймёт, о чём речь: большинство отчётов по «антитабачным» грантам проходят даже при отсутствии половины документов, подтверждающих расходы по проекту. Фантастика? Ничуть — вполне реальная реальность.
При таком подходе почти любая медико-биологическая лаборатория получает возможность неплохо подкармливаться за счёт благотворительных фондов. Отказаться от денег, которые не нужно возвращать и за которые отчитываться нужно весьма приблизительно — много таких, кто сумеет?
Естественно, фонды тоже не просто так деньги раздают. Фондам нужны результаты. По странному стечению обстоятельств результаты обычно оказываются такими, какие и требуются грантодателю. Сие положение дел ещё полтора века назад описал Салтыков-Щедрин: «Только те науки распространяют свет, кои способствуют выполнению начальственных предписаний».
Может показаться, что я намеренно сгущаю краски. Ничуть — зарубежная наука куда более продажная, нежели российская. То, что многим нашим учёным по сю пору кажется дикостью (а именно — зарабатывать деньги наукой, пусть и не великие, зато стабильные), для их зарубежных коллег — реальность, данная в ощущениях и денежных знаках. Отложить диссертацию ради большого гранта — да без проблем, где тут самый пыльный угол?! Что грантодателю требуется? Ага, доказать вред от курения. Ах, ещё и обосновать необходимость запретов на это курение… Ну, это уже зависит от количества нулей в транше. Достаточное? Не вопрос — работаем!
Да, утрирую. Нет, не охаиваю и не осуждаю. Такие времена, такие нравы. Кстати, наша наука постепенно цивилизуется и обучается развивать то, на что фонды дают деньги легко и помногу. Тому же РФФИ требуется доказывать смысл своих исследований, собирать кучу отзывов от признанных экспертов в своей области, составлять заявку в полном соответствии с формой — и только тогда твой проект примут к участию в конкурсе. А если вдруг да выиграешь — так из тебя фонд последние соки выжмет, требуя строжайшей отчётности за каждый потраченный рубль. И в то же время рядом полно негосудаственных импортных фондов, которые готовы хоть сейчас профинансировать угодные им исследования. И чеки на каждый степлер требовать не будут. Кого предпочтём?
Опознать такие вот заказные «исследования» несложно. Как правило, они не добавляют ничего принципиально нового к тому, что известно и так. Масло масляное, средняя температура по больнице в пределах допустимого, мы ещё раз доказали, что курить — вредно. Средства освоены, отчёты сданы, и под победные фанфары пишется следующая заявка на следующий грант.
Во врезке приведён пример. Именно такой вот «научной» работы. Все признаки наукообразия, долженствующие убедить и простого обывателя, и грантодателя в легитимности результатов, присутствуют. Но… вот именно, что «но».
Давайте разбираться вместе.

______________________________________________________________________
Epidemiology
Pipe smoking and cancers of the upper digestive tract

Giorgia Randi 1 2 *, Lorenza Scotti 1, Cristina Bosetti 1, Renato Talamini 3, Eva Negri 1, Fabio Levi 4, Silvia Franceschi 5, Carlo La Vecchia 1 2
1. Department of Epidemiology, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milan, Italy
2. Istituto di Statistica Medica e Biometria G.A. Maccacaro, Università degli Studi di Milano, Milan, Italy
3. Servizio di Epidemiologia e Biostatistica, Centro di Riferimento Oncologico, Aviano, Italy
4. Unité d’épidémiologie du cancer, Institut Universitaire de Médicine Sociale et Préventive, Université de Lausanne, Lausanne, Switzerland
5. International Agency for Research on Cancer, Lyon, France email: Giorgia Randi (randi@marionegri.it)

*Correspondence to Giorgia Randi, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri-Via Eritrea, 62-20157 Milano, Italy

Funded by:
Italian Association for Cancer Research
Italian and Swiss Leagues Against Cancer
Swiss Foundation for Research Against Cancer; Grant Number: AKT 413 and 700
Italian Ministry of Research; Grant Number: PRIN 2005

Abstract
Pipe smoking has been related to the risk of cancers of the upper digestive and respiratory tract, but quantification of the risk for exclusive pipe smokers is still limited. To analyse the association between exclusive pipe smoking and cancers of the upper digestive tract, we used data from a series of case-control studies conducted in Italy and Switzerland between 1984 and 1999. After excluding cigarette and cigar smokers, 41 male oral and pharyngeal cancer cases, 52 male oesophageal cancer cases and 1,032 male controls were included in the present analysis. Odds ratios (OR) of cancers were estimated by the mean of unconditional multivariate logistic regression, including terms for age, study centre, education, body mass index, and alcohol drinking. Compared to never smokers, exclusive pipe smokers had an OR of 8.7 [95% confidence intervals (CI): 4.0-18.9] of all upper digestive tract cancers. The OR was 12.6 for oral and pharyngeal and 7.2 for oesophageal cancer. Pipe smokers who were also heavy alcohol drinkers had an OR of 38.8 (95% CI: 13.6-110.9) as compared to never smokers and light drinkers. Thus, pipe smoking and heavy alcohol drinking appears to interact at least on a multiplicative model. © 2007 Wiley-Liss, Inc.
______________________________________________________________________

Для начала посмотрим, кто исполняет работу и кто эту музыку заказывает. Половина исполнителей — Istituto di Ricerche Farmacologiche (Миланский институт фармакологических исследований). По одному — от Итальянского Центра онкологических исследований, Лозаннского университета и Международного агентства исследований рака (Франция). Вроде бы должно впечатлять, так?
Верно, впечатляет. «Международное исследование» — это всегда впечатляет. Почему-то по умолчанию считается, что международный статус гарантирует защиту от профанации.
Впечатлились. А теперь посмотрим, кто финансирует эту добрую затею. Вот они, патроны — пункт Funded by. Два прямых грантодателя, два — опосредованных. Все, без исключения, могут быть заинтересованы только в одном результате. Который, если отбросить наукообразие, сводится всё к тому же обороту «курить вредно».
Ладно, отставим до поры порицания, поглядим на методику и материалы. Задача — определить степень риска заболеть раком пищевода и дыхательных путей для трубокуров. Выборка… вот на этом месте уже возникают вопросы. After excluding cigarette and cigar smokers, 41 male oral and pharyngeal cancer cases, 52 male oesophageal cancer cases and 1,032 male controls were included in the present analysis.
Первый: зачем из «группы риска» исключили курильщиков сигар? Очень многие трубокуры потребляют и сигары, причём хорошо известно, что техника курения в обоих случаях практически идентична — «полоскать» горло и носоглотку дымом, не затягиваясь. И от трубки, и от сигары одинаково прохладный дым (разумеется, при соблюдении техники курения), и нет никаких посторонних примесей от горящей бумаги. Выходит, полноценного понимания проблемы у исследователей уже на уровне отбора материала не было.
Далее: 41 случай рака ротовой полости и гортани, 52 случая рака пищевода… и 1032 «просто так, на всякий случай». Ну ладно, ладно — для репрезентативности. Однако ни словом не упомянуто, кто такие эти 1032 мужчины. Трубокуры? Некурящие? Не указано. Добро, спишем на невнимательность составителя abstract — скорее всего, это тоже трубокуры, которым посчастливилось не заболеть.
Odds ratios (OR) of cancers were estimated by the mean of unconditional multivariate logistic regression, including terms for age, study centre, education, body mass index, and alcohol drinking.
Оставим за кулисами выбор метода обработки данных, хотя математики наверняка усомнятся в целесообразности его применения. Но критерии… возраст, индекс массы тела и потребление алкоголя — это понятно. Но вот study centre и education здесь с какого боку? Разве раку не всё равно, в ком поселяться — в крестьянине с тремя классами церковно-приходской или в академике? Почему не рассматривалось местообитание — оно что, никак не влияет? Живёшь ты в центре мегаполиса, между главной штрассе и котельной, или в альпийской деревушке — так-таки никакой разницы?
Одни вопросы, которыми полагалось озадачиваться не нам, а исследовательской группе. Группа же пошла по пути наименьшего сопротивления. Десяток командировок, пяток новых компьютеров, ещё чего по мелочи — разве плохо? Результат требовался? Вот он, родимый. В сравнении с некурящими трубокуры и правда больше рискуют, особенно ежели ещё и за воротник закладывают серьёзно.
Что тут нового, спросите вы? А ничего — просто освоены очередные гранты. Кроме того, фондам тоже нужно отчитываться перед своими попечителями и наполнителями. Любой благотворитель вправе спросить, куда пошли его благотворительские денежки. Фонд же браво отчитается, приложив список профинансированных проектов. Как правило, глубже этого списка никто из благотворителей не копает — отчасти из нежелания тратить время, отчасти чтобы не нарыть чего неприятного. Опять же, если власти спросят: «А не проводили ли каких исследований, товарищи доценты с кандидатами?», всегда можно ответить утвердительно и предоставить результаты. Власти же приложат эти результаты к очередному законопроекту, трогательно заботящемуся о здоровье нации. Трогает эта забота. За горло. Нежно, но неотступно.

Рассуждение третье, вредительское
Я видела многих мужчин, обративших своё золото в дым, но вы первый, кто обратил дым в золото.
(Елизавета I — сэру Уолтеру Рэйли, который впервые привез табак из Америки в Англию)

Описываемая круговая порука — уже банальность. В нынешних условиях никто не сможет организовать и провести действительно независимые исследования. Давайте на минутку представим, откуда можно взять деньги на такое мероприятие.
Табачные компании отметаем сразу и навсегда. И вовсе не потому, что им непременно потребуются результаты, опровергающие официально-медицинские. А совсем затем, что никто не поверит таким результатам, если деньги на их получение выделит, скажем, Dunhill или Lane Limited. Производители табачной продукции прекрасно это понимают, и финансировать безнадёжное мероприятие не будут. Да и репутация им дороже — ведь из такого исследования СМИ легко и охотно раздуют скандал, а оно надо? Вот именно.
Ассоциации трубокуров? Крайне маловероятно: во-первых, сами по себе ассоциации — не миллионеры ни одним боком, денег на чемпионаты и выставки не всегда хватает. Во-вторых, причина та же — заинтересованность в определённых результатах. Сколько ни убеждай идеологических противников, что исследование независимое — оно останется зависимым de facto.
Богатенькие буратины? Ой ли… это как в известном анекдоте про построение коммунизма. Есть два пути — фантастический и реалистический. Реалистический — это если прилетят инопланетяне и построят нам коммунизм. Фантастический — это если мы его сами построим.
Итог неутешителен: не видать нам независимых исследований. Единственное, на что имеет смысл надеяться — настоящие комплексные исследования, учитывающие если не все, то большинство определяющих факторов. Например, общее загрязнение планеты и конкретные условия проживания объектов исследования. Согласитесь, ставить на одну доску курильщиков, обитающих в мегаполисах и в глухой провинции, как минимум некорректно. Нельзя рассматривать влияние дыма табачного отдельно от влияния остальных дымов, да и прочего всякого, не исключая и стресс. Опять же: чем отличается дым костра от дыма сигареты? И там, и там горят растительные материалы. Концентрация? Возможно. Но давайте припомним пару дымных московских лет: 2002 и 2010 года. В 2002 Москва полтора месяца дышала смогом горящих торфяников. По утрам из-за задымления откладывались рейсы самолётов — видимость не превышала полусотни метров. И ведь мы с вами этим дышали — постоянно, а не затягиваясь время от времени. Сколько канцерогенов за эти полтора месяца мы успели набрать? И стоит ли сравнивать после этого «загрязнённость» лёгких москвича с таковой у жителя, например, вологодской деревни?
Подобных примеров можно приводить без счёта. Скажу больше: лично у меня исследования, не учитывающие настолько серьёзные факторы, доверия не вызывают по определению. Есть, правда, исключения из этого правила. Почти единичные. Об одном из них я вкратце поведаю — по памяти, ибо в открытом доступе мне его найти не удалось.
Опубликовано это исследование было в журнале Scientific American во второй половине 80-х годов прошлого века. Там сравнивалась статистика по раку легких, гортани и пищевода — что-то порядка 40 тысяч выборки по раковым больным вообще, без разделения по видам рака. Сбор материала по всем профильным заведениям в США за 15 лет. Разделение категорий такое: некурящие, курящие трубку и/или сигары (в эту группу выделили потому, что техника курения фактически идентична) и курящие сигареты с фильтром.
Наиболее значимые результаты были по раку лёгких. Причём распределение на тысячу общих случаев оказалось: 16 случаев среди некурящих, 29 случаев среди трубо- и сигарокуров, и 136 — среди сигаретников. Собственно, именно это распределение и послужило поводом для дальнейших исследований, уже вполне лабораторных — гистологических, физиологических и химических. Проводилось всё это на бюджетные деньги, причём ещё в те годы, когда пропаганда здорового образа жизни не превратилась в войну против курильщиков. Так что результатам хотя бы в этой части можно доверять — исследователей действительно интересовали причины столь заметного влияния сигарет, а не возможность освоить дополнительные финансы.
Результаты поначалу обескуражили: вроде бы в сигаретах с фильтром дым, понятно, отфильтрованный. Именно в этом и оказалась одна из причин. После прохождения через фильтр дым (который, как известно, представляет собой взвесь частиц различного размера) лишался большинства крупных частиц, которые первым делом и оседали на фильтре. В лёгкие курильщика в основном попадали частицы малого размера — аэрозольная и газовая фракции. В нефильтрованном дыме присутствуют все фракции, и крупные частицы могут временно закупоривать часть альвеолярных каналов, препятствуя проникновению дыма в альвеолы, где частицы аэрозольных фракций задерживаются надолго. Надолго — это как раз настолько, чтобы канцерогены (которых в аэрозольной фракции содержится более всего) успели как следует подействовать на клетки, составляющие лёгкие.
Этот результат озадачил не только учёных. Производители фильтров мгновенно сориентировались, и сегодня фильтры играют роль осадителя — дым не фильтруется в буквальном смысле, на волокнах фильтра оседают в основном смолы. Которые и содержат более всего канцерогенов (порядка 40 различных веществ). Замечу вскользь, что в выхлопе двигателя внутреннего сгорания канцерогенов меньше, чем в табачном дыме, зато они, как правило, пребывают аккурат в той самой тонкой аэрозольной фракции, которая беспрепятственно проникает в альвеолы…
Вторая причина, не менее важная, чем первая, кроется в технике курения. Трубокуры и курильщики сигар дымом, как правило, не затягиваются. Дышат — это есть, но уже после прохождения дыма сквозь массу табака в чаше трубки или «стволе» сигары. Кроме того, и сигару, и трубку принято курить на грани угасания. В итоге состав трубочно-сигарного дыма очень серьёзно отличается от сигаретного. В последнем температура намного выше, и большинство канцерогенных веществ возгоняются до тонких фракций, опять же, проникая в лёгкие на полную глубину при затяжках.
Осторожные выводы американских исследователей сводились к следующему: разумеется, лучше вообще не курить. Но если уж вы курите — то трубка и сигары на порядок безопаснее в плане злокачественных образований в лёгких, нежели сигареты. В статье трижды подчёркнуто: результаты относятся только к раку лёгких! Остальные виды рака не давали столь чёткой корреляции с курением. Естественно, такой совет врач не имеет права давать — так исследователи и не были врачами, им проще. Но пример этот — пример по-настоящему грамотного исследования. Таких — мало.

Рассуждение четвёртое, пристрастное
Терпимости нужно учиться у курящих.
Еще ни один курящий не пожаловался на то, что кто-то рядом не курит.
Сандро Пертини
Чтобы всё вышесказанное не прозвучало панегириком курению, скажу: привычка эта — не самая лучшая. Я действительно так считаю, все свои двадцать курящих лет, и десять — вполне уже сознательных, но ещё некурящих. Эти рассуждения нельзя расценивать, как призыв плюнуть на медицину, и начать потреблять табачную продукцию. Единственное, чего мне бы хотелось пусть и в самой малости добиться — призвать всех, и курящих, и некурящих, к разумному скепсису. Господа-товарищи, мы ведь взрослые люди. Мы же гордо обозвали себя человеками разумными. Почему же мы так неохотно включаем разум и столь радостно принимаем на веру то, чем нас пичкают отнюдь не независимые организации? Станислав Ежи Лец как-то сказал: «Одним и тем же мозгом и мыслить, и верить?». Именно так: разум и вера — вещи плохо совместимые.
Можно поверить официальной медицине, которая уже скоро век как убеждает нас, что мы губим себя курением, умалчивая о том, сколько жизней уносит загрязнение нашей планеты совсем иными вещами, нежели дым одной-единственной травы. А можно включить логику, заставить работать «серые клеточки», как говаривал Эркюль Пуаро. Их у нас очень много, гораздо больше, чем требуется для самостоятельной оценки мира, нас окружающего.
Давайте самостоятельно выберем то, что нас устраивает. Лично нас, а не власти, не официальные инстанции, не денежные мешки, наконец. Мы сознательно отказываемся от курения — прекрасный выбор, если этот выбор — наш, сознательный. Мы курим — этот выбор тоже не самый плохой. Да, это вредно — но кто сказал, что жить вообще полезно? Почему мы — и курящие, и некурящие, — столь охотно идём на поводу у тех, кто нам диктует законы и правила поведения? Это ведь наши с вами законы, это мы эту власть выбирали. Тысячи лет человечество потребляло дым различных растений, и никого это не смущало и не стесняло. И только последние десятилетия на этой пусть и вредной привычке стали делать капиталы не только производители табака, но и их противники. Ну ладно, делать деньги из дыма — давняя традиция. Но ведь на неприятии этого дыма тоже делаются деньги. И эта традиция, весьма юная, много где изрядно придушила первую. Но так ли это хорошо, как может показаться?
Экстремизм всегда останется экстремизмом, даже если прикроется фиговым листочком заботы о здоровье нации. И шкурные интересы тоже этим листочком как ни прикрывай, они останутся шкурными. Ау, некурящие! Вас тоже пользуют — и с каждым годом всё круче, чем нас, курильщиков.
Не обидно?